Le bloc-notes de Daniel Houlle

Ballon d’essai ou projet réel ?

C’est la nouvelle lubie qui trotte dans la tête de Monsieur Véran : rassembler les  complémentaires et les mutuelles dans un grand magma avec la CNAM pour faire une grande Sécurité sociale monolithique financée sur le dos de ceux qui paient des impôts. Dans le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie (HCAAM), la suppression du double étage de frais de gestion doit se faire par la suppression des assureurs privés et des mutuelles. Ce n’est pas sérieux. À moins de trois semaines du rapport conclusif, le HCAAM ne fournit aucun chiffrage : de combien augmenteraient les prélèvements obligatoires pour financer cette «Grande Sécu» ? Comment évoluerait le reste à charge des Français, aujourd’hui le plus bas d’Europe grâce à l’articulation entre Sécu et complémentaires? Quel serait l’impact sur les salariés des mutuelles? Il n’y a ni transparence, ni concertation. Cette «Grande Sécu» est un écran de fumée pour ne pas parler du vrai sujet : le déficit abyssal de l’Assurance-maladie. Cela fait penser à une proposition ballon-d'essai-qui-ne-dit-pas-son-nom pour la campagne 2022 ou à la grande réforme systémique des retraites qui devait être un « big bang » et qui a fait « pschitt ».

Un prétexte fallacieux.

Les complémentaires santé coûteraient trop cher … en frais de  gestion !  Effectivement, notre système de santé est administrativement parlant le plus coûteux de la zone euro. Si le rapport rentrait dans une véritable comparaison équitable de la performance des coûts de gestion entre caisses primaires d'assurance-maladie (CPAM), mutuelles et assureurs de santé, ce ne serait pas forcément à l'avantage de la CNAM… L'efficacité des complémentaires santé ne doit pas se mesurer par rapport au montant des remboursements effectués, mais bien par rapport au nombre d'actes traités, une information étonnamment peu documentée. Effectivement, le système pourrait coûter entre 4,5 et 7 milliards de moins par an s’il était bien géré comme en Suisse ou aux Pays-Bas. Mais ces systèmes efficients ne sont pas organisés avec une caisse unique et omnipotente. Ce sont des assureurs en concurrence régulée au premier euro. Que l’État commence par baisser les taxes sur les complémentaires : les contrats sont soumis à une fiscalité de 15 % soit 5,7 milliards pour 2020 et 2021 pris sur les cotisations des adhérents.

Une vision technocratique.

Etonnamment, pourquoi aucun des scénarios ciblés n'envisage de supprimer le double compte en déléguant à des assureurs santé la gestion de l'ensemble des dépenses santé, ce qui est pourtant le cas néerlandais ou suisse ? Dans les comparaisons qui sont fréquemment citées ne sont pas pris en compte les coûts de recouvrement pour l'Assurance-maladie (assurés par les Urssaf) ou bien encore les frais financiers liés à l'endettement. C’est vrai, les tarifs des  mutuelles augmentent parce que les dépenses de santé des Français progressent sous le double effet du vieillissement de la population et des progrès techniques. Mais elles sont très attentives à ne répercuter que le juste coût. Si ce n’était pas le cas, leurs clients les quitteraient tant la concurrence est forte. On peut se demander aussi si la « grande Sécu » ne risquerait pas aussi de décourager à la fois prévention, innovation et notre médecine libérale après avoir réussi à si bien démotiver notre système hospitalier grâce à une gestion kafkaïenne et statutaire. On est bien d’accord qu’il faut faire baisser les coûts de gestion dans la santé, faire baisser l'administratif qui étouffe notre système de santé et nos hôpitaux.  Mais y parvenir grâce à un seul assureur qui s'appelle la CNAM, on n'y croit pas un seul instant ! 

Pourquoi changer un système qui fonctionne ?

L’argument du Ministre est plus idéologique  que réaliste : réformer parce que le système  à deux étages serait trop complexe et inéquitable. Ah,  le sacro–saint  principe d’égalité ! C’est oublier un peu vite que ce dispositif présente l’avantage inestimable de faire de la France le pays où les patients sont les mieux remboursés du monde, et où le reste à charge est au final le moins élevé. On voudrait nous condamner aux files d’attente pour se faire soigner comme en Angleterre qu’on ne s’y prendrait pas mieux. A n’en pas  douter, un système  unifié générerait rapidement une médecine à deux vitesses. Et surtout, il n’est pas prouvé que le secteur public ferait mieux que le secteur privé en matière de gestion. Enfin, comme toujours, l’Etat n’a pas l’air de se préoccuper des milliers d’emplois (100 000 environ) qu’une telle réforme menace.

L’illusion d’un système plus économe.

Ce qui se préparerait, c’est une mutation de notre système de soins dont le reste à charge est actuellement l'un des plus faibles des pays de l'OCDE, sur l'autel d'une Caisse nationale de l'assurance-maladie (CNAM) hyperpuissante gardant les données de santé sans les utiliser pour améliorer les traitements, n'accompagnant pas dans le parcours de soins et ne faisant quasiment pas de prévention et d'innovation. Bref, une mauvaise affaire pour les « contribuables-assurés-patients » que nous sommes : il s’agit d’avoir la peau des complémentaires et des mutuelles et tout cela pour nous rembourser vraisemblablement moins bien au final. Sommes-nous prêts à voir augmenter la dépense publique en santé et notre facture de CSG pour être remboursés à un « 100 % » Sécu dont nul ne sait ce qu'il sera vraiment ? Quel serait le réel impact d'une réforme basée sur de prétendues économies de gestion générées grâce à une grosse CNAM,  qui pour l’instant n’a pas vraiment fait ses preuves  en la matière ? Le HCAAM fait l’hypothèse que la surdépense publique atteindrait 22,4 milliards d’euros et qu’elle serait financée par une hausse des prélèvements obligatoires, via les cotisations patronales ou la CSG… A coup sûr, c’est le contribuable qui paiera la  note une fois de plus !

Il y a pourtant d’autres chantiers plus urgents en matière de santé publique, qui ne sont pas difficiles à identifier tant ils sont criants. Vraiment, l’amélioration des mécanismes de remboursement, qu’on peut probablement perfectionner, n’est pas une priorité.